第一节  现代医学对脑心同治的认识

      赵步长

    心脑血管疾病是中老年人的常见病、多发病，也是一类危害人类健康的严重疾病。据研究资料表明，心脑血管疾病的死亡率仅排在恶性肿瘤之后列第二位。随着人民生活水平的提高，我国正在逐步进入老龄化社会，心脑血管疾病的发病率已经呈现显著提高的趋势，因此，心脑血管疾病的治疗和预防成为医疗卫生工作的重点之一。

    人类随着年龄的增长，生理老化现象的主要特征之一是动脉硬化，动脉粥样硬化又是动脉硬化中最常见的类型，为冠心病和脑卒中的主要病因。

    动脉粥样硬化是多种因素作用于不同环节所引起，主要因素包括：年龄、性别、高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病等。同时，职业、饮食、肥胖、性格、微量元素摄入、遗传等也与动脉粥样硬化发生有关。

    动脉粥样硬化病变可累主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肠系膜动脉、四肢动脉等，其中冠状动脉和脑动脉的粥样硬化所引发的疾病是对生命威胁最大的。冠状动脉是提供心脏自体血液循环的动脉，它所需的血液供应量很大，约占整个心脏排血量的5%。脑在神经系统中居重要地位，是调节人体各器官功能的枢纽，因此脑的血液供应非常丰富。虽然脑的重量仅占人体重量的2～3%，但它的血液供应量却占全身供血量的20%，所以心和脑这两大重要器官对血液的供应量是非常敏感的。一旦两大器官发生血液供应障碍，便会引发严重的心脑血管疾病。

    现代医学认为动脉粥样硬化是心血管疾病（以冠心病为主）和脑血管疾病（以脑卒中为主）的病因，也是两类疾病的共同病理变化基础。预防和治疗动脉粥样硬化便成为治疗心脑血管疾病的根本和基础，比如在临床中预防和治疗高脂血症、高血压、糖尿病等，同时采取减肥、戒烟、调整饮食结构等措施，可以认为是对动脉粥样硬化的预防和治疗，又对冠心病和脑卒中两大类疾病同时起到了根本上的治疗和预防作用，这正是我们提出脑心同治概念的现代医学理论依据。

第二节  中医对脑心同治的认识

      赵步长  庄欣（山东中医药大学附院）

一、中医对心与脑生理关系的认识

（一）心主神明

    藏象学说认为，在以五脏为中心的人体活动中，神志活动由“心”主宰。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉”。指出心具有主神志的功能。所谓神，即人的精神意识和思维活动，它不仅是人体生理功能的一个重要组成部分，而且在一定条件下能够影响整个人体各方面生理功能的协调平衡。《灵枢·本神》云：“所以任物者谓之心”。指出人能够接受外来信息并作出相应反应。故《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。说明心在五脏整体系统中居统治地位，是人体的调控中枢。《素问·五脏生成篇》云：“诸血者，皆属于心”。意指心除主神明外，尚且具有主血脉的功能。“心藏脉，脉舍神”，“血者，神气也”。心在人体活动中主神志和主血脉，而且两者生理功能密切相关，正因为心具有主血脉的功能，才有了主神志的功能。因此，心主血脉的功能出现异常，也会带来主神志的功能改变。

（二）脑为元神之府

    “脑为元神之府”，语出《本草纲目·二十四卷》“辛夷”条下。李时珍最早明确提出脑与神志活动具有密切关系，其功不可没。脑居颅内，为髓之海。《灵枢·海论篇》谓：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”。从其解剖位置上看，上至于天灵盖，下至于风府穴，藏于颅腔内。脑的生理功能主要与人体某些运动及头部某些器官功能有关。清·汪昂在《本草备案》中有“人之记性皆在脑中”的记载。王清任在前人的基础上对脑的功能有了深层次的认识。《医林改错》中记载：“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精计之清者，化而为髓，有脊髓上行入脑，名曰脑髓，两耳通于脑，所听之声归脑；两目系如线长于脑，所见之物归脑；鼻通于脑，所闻香臭归于脑；小儿周岁脑渐生，舌能言一二字”。从而把忆、听、视、嗅、言等均归为脑的生理功能。近代学者还提出：“脑为奇恒之府，其功能为藏髓，主领肢体”。以上均表明，祖国传统医学对脑的生理功能已有了科学的认识。

（三）心脑共主神明

    近代中医学家结合医学发展，总结前人经验，提出心脑共主神明。何廉臣认为：“盖以脑为元神之府，心为藏神之脏，心主神明，所得乎脑而虚灵不昧，开智识而省人事，具众理而应万机”。张锡纯则提出：“人之神明，原在心与脑两处，神明之功用，原心与脑相辅相成”，认为神明有“元神”、“识神”之分，“脑中为元神，心中为识神”，亦有体用之别，“神明之体藏于脑，神明之用发于心”。“神志活动的产生是由脑而达于心，由心而发露于外”。“盖脑中元神体也，心中识神用也。人欲用其神明，则自脑达心，不用其神明，则仍由心归脑”。“元神在脑，识神在心，心脑息息相通”，神明往来于心脑之路，脑为统帅，心气上入于脑，心脑神明贯通，主宰人体生命活动，产生意识思维并支配其相应行为。因心脑共为神明之府，又有血脉相通，故“一处神明伤，则两处俱伤”。脑之神明伤，可累及于心，心之神明伤，可累及于脑。以上论述明确地阐述了心与脑的生理功能存在着密不可分的关系。

二、中医对心与脑异病同治的认识

    祖国医学认为本虚标实、久病入络是心脑异病同治的病理基础。心脑血管疾病具有反复发作，经久难愈，入络入血等临床特点，其病程较长，临床表现复杂多样，多为慢性迁延性疾病，均属络脉病变。此两类疾病病因病机较为复杂，但综合而看，不外乎本虚标实。心肾阳气亏虚为本，痰浊、瘀血阻滞为标。肾之阳气为一身阳气之根本，具有温煦、鼓动心阳的作用，而心之阳气则为血液运行之动力，能够推动、温煦血液在脉中正常运行。若患者年老久病，肾元亏虚，肾阳不足，无力温养心之阳气，心阳心气不振，血脉失于温养，鼓动无力，必将影响血运，最终致络脉瘀阻，如王清任所言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，血液在血管中运行势必迟缓乃至瘀阻”，形成络病。瘀血阻滞，气机不畅，津液运化输布失常，进而内声痰浊，痰瘀久留，互结而阻于络脉，使病情更加复杂。心肾阳虚，痰浊瘀血阻滞心络，痹遏胸阳，心失所养，发为胸痹、心悸，出现冠心病心绞痛、心律失常等临床表现。肾阳亏虚，脑失温养；痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降；兼之瘀血阻络，脑络不畅，清窍失养，则出现眩晕、耳鸣等脑供血不足的症状。故久病入络为心脑血管疾病的最终病理转归，而因虚致实，痰瘀互结，络脉瘀阻则是该两类疾病共同的发病机制，其实质是虚、瘀、痰并存，其中络虚是心脑血管疾病产生的始动因素，并由此导致络病经久难愈，渐成痼疾。病久入络，不仅是一种常见的病理现象，更是疾病的一种演变规律，包含有具体的病邪、病性、病位等内容，蕴藏着丰富的内涵，它表明多种病症发展到一定阶段均存在络脉病变，此即是多种疾病的基础病变和发展总趋势之一，也是许多疑难疾病在异病同治的病理基础，由此为脑心同治提供了可能。

第三节  “脑心同治”的中医病理生理基础

“脑心同治”的中医病理生理基础

     鲁卫星

    随着人民生活水平的提高，我国正在逐步进入老龄化社会，心脑血管疾病的发病率已经呈现显著提高的趋势，据专家预测，21世纪我国可能出现心脑血管疾病大流行。中老年人中，冠心病是第一位致死原因，脑卒中是第一位致残原因，心脑血管疾病是人类健康的大敌，对其防治是当前医疗卫生工作的重点之一。冠心病主要以心悸、胸痛、胸闷、呼吸困难等临床表现为主，脑卒中以痴呆、偏瘫、失认、失语、眩晕等临床表现为主，二者临床表现不同，在中医分属不同的疾病范畴，笔者认为中医治疗方面，二者虽为异病，其治则一，即“脑心同治”。

一、祖国医学对心脑生理关系的认识是“脑心同治”的理论基石

    《素问•灵兰秘典论》云：“心者君主之官，神明出焉”《灵枢•本神》云：“所以任物者谓之心。”张介宾在《类经》中指出：“心为脏腑之主，而总统魂魄，并该意志……此所以五志唯心所使也”。《灵枢•邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”等指出心具有主神志的功能。所谓神，即人的精神意识思维活动，它不仅是人体生理功能的一个重要组成部分，而且在一定条件下能够影响整个人体各方面生理功能的协调平衡。《素问•五脏生成篇》云：“诸血者，皆属于心”，《灵枢》云：“心藏脉，脉舍神”，“血者，神气也。”全身的血液依赖心脏的搏动而输送到全身，发挥其濡养的作用。心主神志的生理功能与心主血脉的生理功能密切相关。血液是神志活动的物质基础。说明正因为心具有主血脉的功能，所以才具有主神志的功能。

    脑居颅内，为髓之海，后世医家对其功能认识也逐渐深入，明代李时珍曾明确提出脑与精神活动有关，谓“脑为元神之府”。清•汪昂在《本草备要》中有“人之记性皆在脑中”的记载。王清任《医林改错》中记载：“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊髓上行入脑，名曰脑髓，两耳通于脑，所听之声归脑；两目系如线长于脑，所见之物归脑；鼻通于脑所闻香臭归于脑；小儿周岁脑渐生，舌能言一二字。”从而把忆、听、视、嗅、言等均归为脑的生理功能，与现代医学对脑功能的认识相吻合。

    随着医学发展，近代医家总结前人经验，提出心脑共主神明，为心脑同治奠定了基础。何廉臣认为：“盖以脑为元神之府，心为藏神之脏，心主神明，所得乎脑而虚灵不昧，开智识而省人事，具众理而应万机。”张锡纯则提出“人之神明，原在心与脑两处，神明之功用，原心与脑相辅相成”，认为神明既有“元神”、“识神”之分，“脑中为元神，心中为识神。”亦有体用之别，“神明之体藏于脑，神明之用发于心。”“盖脑中元神体也，心中识神用也。人欲用其神明，则自脑达心，不用其神明，则仍由心归脑”，“元神在脑，识神在心，心脑息息相通，其神明自湛然长醒”，由上可见心脑共主神明，神明往来于心脑之路，脑为统帅，心气上入于脑，心脑神明贯通，主宰人体生命活动，产生意识思维并支配其相应行为。因心脑共为神明之府又有血脉相通，故“一处神明伤，则两处俱伤”，由此，张锡纯提出心脑同治的理论。

二、动脉粥样硬化是心脑血管疾病的共同的病理基础

    随着年龄的增长，生理老化现象的主要特征之一是动脉硬化，动脉粥样硬化是其最常见类型，动脉粥样硬化是引发脑卒中和冠心病的共同原因，为心脑同治的共同病理基础。

    年龄、性别、高血脂、高血压、吸烟、糖尿病、职业、饮食、肥胖、性格、微量元素的摄入、遗传等多种危险因素作用于不同的环节引起动脉粥样硬化，动脉粥样硬化病变，可累及主动脉、冠状动脉、肾动脉、脑动脉、肠系膜动脉、四肢动脉等，在动脉粥样硬化的基础上，造成冠状动脉血管狭窄、血栓形成，血管痉挛等病理变化影响心肌供血，引起冠心病；造成脑血管痉挛、狭窄、血栓形成，影响脑的供血，从而造成缺血性脑血管病；动脉粥样硬化造成脑血管局部溃疡动脉瘤形成，在各种诱因的作用下，引起脑动脉破裂出血引起出血性脑血管病。动脉粥样硬化是心脑血管疾病的主要病因，现代医学在临床中针对动脉粥样硬化的各种危险因素，减肥、戒烟限酒、调整饮食结构、治疗高血压、调脂治疗、控制糖尿病等措施是防治心脑血管疾病的共同措施。心、脑血管疾病虽然在临床表现各不相同，但二者具有动脉粥样硬化这一共同病理基础，因此异病应同治，脑心同治。

三、正虚，痰瘀是心脑血管病的共同主要病理因素

    心脑血管疾病多发生在40岁以后的中老年人，随着年龄的增长，人体发生生长壮老已的变化，衰老伴随正虚，是老年性疾病的共同病理生理变化，正如《素问·阴阳应象大论》所云“年过四十而引起自半也，起居衰矣”。
    痰瘀是疾病的发展过程中,体内因气血、阴阳、脏腑功能失调而致的病理产物,又是各种疾病的致病因素。中医认为“百病皆生于痰”、“瘀血为百病母胎”。痰瘀是心脑血管疾病的共同病理基础。
 
    随着现代医学的发展，血瘀证的研究最早最深入，血瘀的实质逐渐得到揭示，血瘀是一个与血液循环有关的病理过程:①微循环障碍，微循环中血液流动缓慢瘀滞，血细胞聚集，血管缩窄或者闭塞。②血液流变异常，血液呈浓、粘、凝、聚状态, 国内外研究已经证明，血液流变学和血液动力学，在心脑血管疾病的病因学研究和防治方面均占有重要的地位。如高血压动脉硬化、心肌梗塞、脑血管意外、血栓病等，在发病之前及发病的各个阶段，都有血液流变学和血液动力学的改变，因此，瘀阻心脉发为心血管病；瘀阻脑络发为脑血管病，可以认为血瘀是心脑血官疾病的共同的病理基础，在此不再赘述。

    随着对痰证认识的深入，痰浊在心脑血管疾病的作用也得到肯定。 徐氏认为心脑血管疾病从病机的总体上分析，可有十余种，但主要有虚、瘀、风、火、寒、气滞气逆等，论虚又有阴阳气血之别。其基本病机为气虚血瘀，临床证候以痰为主症者居多。如高血压动脉硬化、中风（脑梗塞、脑出血）、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心力衰竭、老年痴呆、震颤麻痹等各不相同的心脑血管疾病，虽有各自的病机特点，但痰浊致病是其共同点。衷氏从急性心肌梗塞发病后的临床特点分析急性期以痰浊血瘀痹阻心脉，心阳痹阻不通，瘀血化毒，痰浊瘀毒为其主要病理因素。潘桂娟在《 痰浊与衰老》中提出，老年人群中的心脑血管病患者，有较长的高脂血证和动脉硬化病程，而高脂血证和动脉硬化的发生以痰浊为首要因素。孙景波等认为痰浊阻碍脑脉，使气血滋养脑髓受阻并破坏脑髓至清至纯的状态，使脑髓“ 杂者钝”而形成老年性痴呆症。刘云等认为缺血性中风在整个发病及发展过程中多有痰湿壅盛。从临床表现看，高脂血症以痰浊为多。沈氏认为痰浊为有形之物窜流经脉，其性粘涩，既可以滞着于动脉血管壁上面形成肿块（相当于粥样硬化斑块），又可以影响血液的正常运行，导致血液凝滞不利，心脉为之痹阻。且痰浊为患，易损伤人体正气，破坏机体防御机制，若作用于动脉管壁，可引起其结构和功能的改变，导致动脉粥样硬化的形成。赵氏认为临床常见的老年病如动脉粥样硬化、冠心病、原发性高血压病、中风、老年性痴呆等均与痰浊有关从现代医学的细胞水平看，随着年龄的增长，毛细血管基底膜增厚，外膜纤维胶原化，孔径缩小，加了周围血液供应的阻力，改变了细胞周围的环境，加速了细胞衰老、死亡的进程，最终导致衰老和功能减退。痰浊导致血流缓慢，血管硬化，血液流量减少，是血管病的主要原因之一。总之不管理论研究、实验观察还是临床验证都说明了痰浊在心脑血管疾病的发生、发展等各个环节均为重要致病因素。

    综上所述，正虚痰瘀是心脑血管病的共同病理因素，治疗针对正虚痰瘀的病理变化，可达到脑心同治。           
    总而言之，在心脑血管疾病的防治中，心、脑生理关系密切，动脉粥样硬化是心脑血管疾病的共同病理基础，正虚痰瘀是心脑血管性疾病的共同病理因素，中医针对正虚痰瘀的病理变化的治疗，异病同治，可起到脑心同治的临床效果。