哈尔滨医科大学附属第二医院  陈延军

    1、定义

    1.1 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）

    1.2 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：为肺栓塞（pulmonary embolism, PE）最常见的类型，占PE中绝大多数，通常所称的PE即指PTE。

    1.3 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）：DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为VTE。

    2、前言

    2.1 腔静脉滤器发展史 1868年Trousseau提出阻断腔静脉能够预防肺栓塞。1893年报道了第一例下腔静脉结扎术预防肺栓塞。1963年首次在剖腹手术中，将一枚塑料卡箍植入下腔静脉预防肺栓塞。1967年第一枚经皮下腔静脉滤器诞生。1979年至1999年，下腔静脉滤器使用数量增长20倍。可回收滤器问世后，下腔静脉滤器使用数量增长更迅速。1995年北京朝阳医院翟仁友教授在国内首次报道了3例腔静脉滤器。

    2.2 1998年2月12日The New England Journal of Medicine中腔静脉滤器预防近端深静脉血栓形成患者肺栓塞的临床研究结果表明，近端深静脉血栓形成患者，植入腔静脉滤器12天预防肺栓塞有效性与再发深静脉血栓形成相互抵消，两组死亡率无统计学意义。随后于2005年的PREPIC研究表明，植入永久性腔静脉滤器8年，可以减少肺栓塞发生，但是深静脉血栓形成增加，生存率无影响。

    2.3 2009年美国许可使用的下腔静脉滤器包括永久性下腔静脉滤器（Bird’s Nest, Greenfield Stainless Steel, Greenfield Titanium, Simon Nitinol, TrapEase, Venatech Low Profile）,可回收下腔静脉滤器（Celect, G2, Gunther Tulip, OptEase）

    3、腔静脉滤器的应用

    3.1 滤器选择 2008年两项永久性和可回收腔静脉滤器对照研究表明，5年中腔静脉滤器使用总数量增加，永久性腔静脉滤器使用数量下降，可回收腔静脉滤器使用数量增加。永久型滤器与可回收滤器的作用及并发症无明显差异，如何选择应基于所需要的治疗持续时间。

    3.2 适应症

    3.2.1 2006年J Vasc Interv Radiol指南

    3.2.2绝对适应症 抗凝治疗禁忌（抗凝治疗出血性并发症或近期有出血史，如胃肠道出血，严重血肿，血尿等；中枢神经系统梗塞，肿瘤，创伤或近期/计划；CNS外科手术；严重血小板减少症）抗凝失败（即使充分抗凝治疗，急慢性血栓栓塞性疾病依旧复发；即使抗凝治疗骼股静脉血栓仍然进展；肝素引起的血小板减少症或血栓综合症）

    3.2.3相对适应症 游离或大块近中心静脉血栓；溶栓或血栓切除后髂静脉或股静脉发生血栓；手术治疗的大块肺栓塞；溶栓治疗的髂静脉或股静脉血栓；口服抗凝剂依从性差；很可能出现抗凝并发症的患者患共济失调，有经常摔倒可能者；

    3.2.4预防性指征（有争议） 有高风险并发静脉血栓的创伤患者（多发性长骨或复合性骨盆骨折；脊髓损伤并瘫痪一侧或四肢麻痹）；有高风险并发静脉血栓的外科手术患者（脊柱手术；肥胖治疗手术）；有高风险并发静脉血栓的相关疾病患者（病态肥胖；瘫痪患者）；

    3.2.5 2008年ACCP的VTE抗栓治疗指南

    3.2.5.1 腔静脉滤器与DVT 反对DVT患者常规腔静脉滤器植入联合抗凝治疗（ⅠA ）；

    急性近端DVT患者，因出血风险有抗凝禁忌，建议植入下腔静脉滤器（ⅠC ）；植入下腔静脉滤器的急性DVT患者，出血风险去除后应常规抗凝治疗（ⅠC ）；

    3.2.5.2 腔静脉滤器与PE 对于大多数急性PE患者，反对常规腔静脉滤器置入联合抗凝治疗（ⅠA ）；急性PE患者，因为出血风险而不能抗凝治疗时，建议置入下腔静脉滤器（ⅠC ）；

    植入下腔静脉滤器的急性PE患者，如果出血风险已去除，应该接受常规抗凝治疗（ⅠC ）；

    3.3 禁忌症

    3.3.1腔静脉慢性闭塞；

    3.3.2广泛腔静脉血栓，滤器难以置于血栓之上；

    3.3.3无法纠正的严重的凝血紊乱，植入滤器将引起植入相关出血；

    3.4 并发症（致命并发症<0.5%）

    3.4.1即刻并发症：放置位置错误（1.3%）；血肿（0.6%）；气胸（0.02%）；空气栓塞（0.2%）；颈动脉穿孔（0.04%）；动静脉瘘（0.02%）；

    3.4.2早期并发症：放置部位血栓形成（8.5%）；感染

    3.4.3晚期并发症：DVT复发 （21%）；下腔静脉血栓形成（ 2-10%）；血栓形成后综合征（15-40%）；下腔静脉穿孔（ 0.3% ）；滤器移位（0.3% ）；滤器倾斜和断裂；导丝嵌顿                          

    3.5 术后抗凝

    3.5.1下腔静脉滤器的使用并没有改变对抗凝治疗的需要

    3.5.2只要抗凝是安全的，术后尽早抗凝

    3.6 取出时机

    3.6.1可接受的PE低风险；抗凝禁忌解除；滤器移位、完整性破坏，血管穿孔等均考虑回收滤器。

    3.6.2 2005年Grande WJ调查显示：多达70%可回收滤器未取出。2009年J Thromb Haemost研究表明滤器回收率低。

    3.6.3可回收滤器不能取出的原因

    （1）技术原因：极度倾斜；成角；滤器捕获血栓或滤器穿透血管壁等

    （2）其他原因：花费；患者排斥再次介入手术

    （3）目前尚无充分证据证实腔静脉滤器植入后的长期有效性和安全性。

    3.7 腔静脉滤器与肿瘤

    3.7.1肿瘤病人发生VTE 是正常人的７倍，主要原因为：针对肿瘤的治疗，例如化疗、激素疗法、血管栓塞疗法；肿瘤自身特殊代谢等。

    3.7.2约有20%肿瘤病人同时有VTE，15%的肿瘤病人在治疗期间发生VTE。

    3.7.3 2004年Cancer中肿瘤患者下腔静脉滤器使用和生存率研究表明，VTE患者植入下腔静脉滤器能预防PE相关死亡。与对照组相比，患癌症的VTE患者植入下腔静脉滤器手术过程及滤器相关并发症无增加。然而有DVT病史和出血或肿瘤转移/终末阶段患者生存率最低。2008年J Vasc Interv Radiol报道，植入可回收滤器患者中，肿瘤占22.9%；植入永久性滤器患者中，肿瘤占31.4%。

    3.8 腔静脉滤器与创伤 2010年J Trauma一项研究表明，2001-2005年创伤患者植入下腔静脉滤器共226例，其中可回收滤器140例（62%），植入术后6例（3%）发生肺栓塞，取出可回收滤器后2例（1%）发生肺栓塞。最常见并发症：血栓症27例（12%），其中严重血栓15例（7%），血栓与滤器类型及品牌无相关性。可回收滤器61%回收成功，技术成功率97%，取出滤器中位时间21天（2-292天）。

    3.9 腔静脉滤器与儿童 下腔静脉血栓在儿童十分罕见，儿童形成下腔静脉血栓的原因主要为：化疗药物应用（导致血栓前状态）；股静脉置管，约10%；血液淤滞，患重病制动长达3-4周。1996年Reed等报道8名小儿患者放置下腔静脉滤器，其中6名放置的是Greenfield filters。1997年Khong和John报道一名7岁小男孩成功放置后又取出可回收滤器Gunther Tulip filters。

    3.10 腔静脉滤器与孕产妇

    3.10.1 妊娠与产后期，发生 VTE 的危险性比正常高4-14倍。妊娠与产后期 VTE 发病率为 1.7／1000（妊娠期 50%，产后期6周内50%）。危险因素包括：年龄超过35岁；黑人；既往有VTE和DVT病史。口服避孕药增加VTE发生危险3-6倍。

    3.10.2 2008年BJOG中的一项研究表明，6位女性妊娠12次，4次妊娠过程中植入下腔静脉滤器，8次为植入下腔静脉滤器后妊娠，妊娠及分娩过程未发现滤器相关问题。

    3.10.3妊娠生理改变导致血液高凝状态，被认为是一种保护机制，特别是在分娩时。遗传性或获得性血栓形成倾向破坏了这种生理保护机制的平衡，形成静脉血栓栓塞。妊娠期PE致死率很高，抗凝治疗在妊娠情况下仍应坚持。

    伴血栓形成倾向和DVT的妊娠女性，分娩中必须停用抗凝剂以防出血事件发生。停用抗凝剂能导致PE，可将可回收滤器应用于伴血栓形成倾向和DVT的妊娠女性。

    3.11 安全性评估 2010年8月9号，美国FDA公布，自2005年，共收到921份涉及下腔静脉滤器的不良事件报告。包括器械移位（328份报告），脱落的器械组件形成栓塞（146份报告），血管穿孔（70份报告），滤器断裂（56份报告）等案例。Archives of Internal Medicine上的一项研究表明，Bard公司生产的两种IVC滤器存在断裂和栓塞形成的高风险。

    4、现阶段的认识

    尽管下腔静脉滤器的使用不断地增长，但是我们认为：使用滤器最重要的适应证是：有抗凝禁忌的VTE。可回收滤器是抗凝治疗的“桥梁”。滤器的临床应用价值仍需要进一步随机、对照研究来评估。医生和患者必须充分认识可能危及生命的并发症。

                                      转自中国医学前沿网