【受访专家】中南大学湘雅三医院 袁洪教授

    据流行病学资料显示，房颤发病率随着年龄的增长而增高，60岁以上人群房颤发病率可达6%；80～89岁房颤患者的死亡率可达30%，主要由缺血性脑卒中所致。欧洲心脏病学会（ESC）2010版《房颤治疗指南》推荐，凡大于75岁、无抗凝治疗禁忌症的房颤患者，均应进行抗凝治疗。

    中南大学湘雅三医院袁洪教授指出，目前循证医学关于老年患者房颤抗凝治疗的研究，主要为了解决两大问题，即老年房颤患者使用华法林抗凝治疗的困惑及其治疗强度和时机。

    华法林的困惑　　

    袁洪强调，预防房颤引起的栓塞性事件，是房颤治疗策略中重要的一环。华法林的应用一直被认为是把双刃剑，在预防栓塞的同时又增加了出血的风险，在高龄患者中尤为明显。2007年《循环》发表述评认为，老年房颤患者开展预防性抗凝治疗，却导致出血，让病情从差到更差。

    与此相反，2007年发表在《柳叶刀》杂志上的一项大型前瞻随机对照试验——BAFTA研究发现，对于75岁以上人群，华法林抗凝效果优于阿司匹林，而大出血风险并无明显增加。研究入选了973例≥75岁的房颤患者，将其随机分为华法林组（INR2.0～3.0）和阿司匹林组（75mg/d），平均随访2.7年，观察终点包括致死或致残性脑卒中、颅内出血和动脉栓塞。

    据介绍，预防房颤血栓形成的药物众多，抗凝药物包括华法林、普通肝素或低分子肝素，抗血小板类药物包括阿司匹林和氯吡格雷，新型药物有凝血酶直接抑制剂和Ⅹa因子抑制剂等。袁洪认为，华法林是目前预防房颤患者发生脑卒中最有效的药物，但仍存在一些问题。“华法林服药后起效和停药后消失的速度都较慢，且个体药物剂量反应差异大，容易与多种食物和药物发生相互作用，治疗窗窄，还会增加老年人出血的危险性，且INR监测困难,所以制约了华法林更广泛地使用，也成为所有研究的关注重点。”袁洪指出。

    值得欣慰的是，2009年ESC公布的RE-LY研究中，入选了18,113例卒中风险较高的房颤患者，比较不同剂量达比加群与常规剂量华法林预防卒中的效果。随访1年结果显示，与华法林相比，较高剂量达比加群（150mg，一天2次）可显著降低卒中风险34%；较低剂量达比加群（110mg，一天2次）预防卒中的效果与华法林类似，但大出血事件显著降低。因此，达比加群在预防房颤患者卒中方面比华法林更有效。不过，由于该药上市时间不长，仍待进一步的循证医学研究来深入探讨。

    抗凝强度与时机　　

    据袁洪介绍，关于华法林的治疗强度，各个临床试验中所得出的INR最佳范围各不相同。日本一项探寻华法林最佳治疗强度的多中心、前瞻性、随机试验，入选了115例80岁以下患者，随机分为华法林常规治疗强度组（INR2.2～3.5）和较低治疗强度组（INR1.5～2.1）。经过治疗，常规组有6例发生了大出血事件，而较低组为0例；缺血性脑卒中发生率两组间则无差异。研究认为，较低治疗强度的华法林通常更为安全，尤其对于老年患者。

    然而，目前相关的抗凝治疗指南均针对所有群体，并无一部专门针对老年患者房颤抗凝治疗的指南，但由于老年患者房颤的高发生率，现有房颤治疗指南同样具有现实指导意义。中国房颤抗凝治疗的指南中提到，用华法林进行抗凝治疗是目前惟一可明确改善患者预后的药物治疗手段。

    ESC制定的2010《房颤治疗指南》中，在既往常用CHANS2积分对房颤患者卒中和血栓进行危险评分的基础上，提出了新评分系统——CHA2DS2VASC积分，即将年龄≥75岁由1分增至2分，并强调积分＞2的房颤患者，必须进行口服抗凝。在药物选择上，指南认为，对于积分＞3的出血风险人群，可单用华法林或者采用阿司匹林联合氯吡格雷替代治疗。

    其实，华法林在老年患者中的应用仍有许多未解之谜。Couma-Gen试验评估了206例患者，比较在基因型（包括细胞色素P450异构体CYP2C9和VKORC1基因型）指导下调整华法林剂量组与标准剂量组的治疗效果。结果发现，这两种基因差异影响华法林的用药反应，为此，美国FDA对华法林的说明书进行了修订。“所以，根据基因型选择合理的华法林剂量，也是解决华法林临床应用疑惑的一大方向。”袁洪认为。

    “不过，中国老年房颤患者的抗凝治疗，仍有很长的路要走。CHANS2积分是否符合我国国情，目前仍缺乏相关的研究资料。面对老年房颤这一特殊群体，临床医生对其进行出血风险的临床评估的责任更重。我们急需更多关于中国老年房颤流行病学的调查，更大样本的中国老年房颤抗凝研究，更有针对性的中国房颤治疗指南，更高素质的房颤抗凝治疗门诊来推动老年房颤治疗的进步。”袁洪表示。

    ESC制定的2010《房颤治疗指南》提出了CHA2DS2VASC积分，强调积分＞2的房颤患者，必须进行口服抗凝。对于积分＞3的出血风险人群，可单用华法林或者采用阿司匹林联合氯吡格雷替代治疗。