2008 PCI新进展
        DES的安全性得到进一步确认
        相比裸金属支架（BMS），药物洗脱支架（DES）显著降低再狭窄发生率，但患者晚期不良事件，尤其是迟发性支架内血栓发生率有所增加。2008年的MEGA荟萃分析表明DES具有降低死亡率和心肌梗死发生率的趋势，靶血管血运重建率（TVR）较BMS降低55%，从而使DES的安全性得以确认。

       复杂病变的选择： CABG还是 PCI？
       SYNTAX研究是首项对使用DES的PCI和冠状动脉旁路移植术（CABG）处理左主干或三支病变进行比较分析的随机对照临床研究，其重要贡献是SYNTAX评分标准。SYNTAX评分低（0~22）者，行PCI还是CABG，患者的主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率并无统计学差异；评分中等（23~32）者，PCI仍是有效选择，而采用何种治疗方法取决于患者临床特点和是否有其他合并症；评分高（≥33）者，CABG应是首选，PCI作为补充手段。

       分叉病变：处理越简单越好？
       分叉病变一直是PCI重要挑战之一，BBC ONE试验对简单化和复杂化处理冠状动脉分叉病变进行了研究，分为简单策略组（必要时T型支架置入）和复杂策略组（Crush或裙裤支架置入）。结果显示前者死亡、心肌梗死或TVR等主要复合终点显著低于后者，提示处理分叉病变应遵循尽可能简单的原则。

       FFR指导的PCI治疗
       在处理多支血管病变时，需要判断哪种类型的血管病变可引起缺血事件，从而进行干预。FAME研究显示，与目前血管造影指导的支架释放技术相比，在血管造影同时常规评价血流储备分数（FFR）指导的PCI能够显著改善临床结果，且提示功能上的血运重建优于解剖上的血运重建，对于狭窄约50%~60%的血管，若无缺血则应进行标准的药物治疗。

       新一代可吸收或可降解DES
      理想的支架是病变成功修复后可被吸收，ABSORB研究2年随访结果表明患者置入可吸收依维莫司药物洗脱支架，在随访6个月至第2年，超过1/3的支架结构被降解，而患者再狭窄等不良事件发生率低。可吸收或可降解的DES未来必将成为PCI的主流。

      比伐卢定能否替代普通肝素？
      研究表明急性心肌梗死时比伐卢定作用优于普通肝素/低分子肝素+GP IIb/IIIa受体拮抗剂，那么选择性PCI时其表现如何？ISAR-REACT 3研究提示两者的终点事件发生率相似，但比伐卢定组的住院期间严重出血事件发生率明显降低。同期公布的PROBI VIRI对临床实践意义更大，其结果显示接受复杂PCI治疗的患者，较之正规短期使用比伐卢定，延长其疗程能够明显减少围手术期心肌梗死的发生率，提示比伐卢定是很有前途的药物。

      预防为先  知易行难
      心血管疾病可以通过健康的生活方式、合理的药物来预防。2008年世界心脏病日主题为“Know Your Risk”，意在通过让大家了解自身10年心血管疾病风险而加强疾病的预防。目前现代治疗不能取代一级预防，因为基本病变动脉粥样硬化几乎不能逆转，任何治疗只能减轻或改善损伤程度、减慢或避免病变进展。Ezzati M等的研究（Lancet）显示，改善高危因素能使全球卒中发生率减少85%，缺血性心脏病发生率减少75%，表明一级预防是减少心脑血管事件负担的关键。研究证实心血管疾病一级预防切实有效的五项措施包括改善生活方式、降压、调脂、降糖及使用小剂量阿司匹林。2009年美国对多项预防措施的评分显示阿司匹林位列第一，且其费用很低，利于社会的普及。

      阿司匹林在一级预防方面的益处已得到大量循证医学证据的证实，从1988年的BMD到2008年的J-PAD，均显示其使健康男性和女性、高血压和糖尿病患者心脑血管事件发生率显著下降。2008年中国的China CARE研究共收到386多家医院4008份心内科医生调查问卷，结果显示男性医师健康状况很不理想：与同性别同年龄段健康人群相比，各年龄段男性医师的心血管疾病风险水平均增高1倍以上，并且随年龄增加风险增高越明显。女性医师除35~40岁组其余各年龄组也均高于健康人群。虽然94.3%的医生知道，AHA/ASA 2006指南推荐10年心脑血管疾病发生风险≥6%~10%就应规律应用阿司匹林75~160 mg/d预防心脑血管事件（IA），但实际只有30.3%的人在服用。

      阿司匹林的低使用率主要与医生的认识不足有关，因此应呼吁医生重视从一级预防开始心脑血管治疗，且应引导全民的健康意识，评估危险因素以尽早降低风险。

      PCI术后的长期血栓管理
      血栓管理是PCI最重要的辅助措施，其重要作用在于减少动脉粥样硬化-血栓栓塞性心血管事件，并预 防支架内血栓形成。长期血栓管理包括多类药物，其中阿司匹林能用于各种中高危人群和心脑血管疾病患者的一级与二级预防。早在1995年的 M-HEART II研究就发现，单独使用阿司匹林能显著减少PCI术后的各种主要终点事件。血栓栓塞的参与因素众多，多类药物均有抗栓作用，人 们进行了众多研究探索不同药物组合的效果。CURE研究发现阿司匹林+氯吡格雷长期治疗能显著减少事件，目前已成为PCI术后重要抗栓治疗方 法，并得到国内外多项指南、包括最新的中国的经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）的推荐，至少应使用12个月，但其后是否应继续应用？应 停用阿司匹林还是氯吡格雷？2009年Roy P等人和Kimura T等人的两项研究提供了线索，前一研究结果显示停用氯吡格雷在随访30天~6个月是支 架内血栓形成的危险因素，但12个月时不再是独立预测因子。后者发现如果能坚持使用阿司匹林，术后任何阶段停用氯吡格雷，患者的支架血 栓形成的危险并不会显著增高。上述2项试验均为观察性的研究，并不能作为定论，但提示我们对于如何使用抗血小板药物，应该有更全面的认 识。结论：长期抗血栓治疗能减少心血管病事件、减少支架血栓形成。PCI术后按指南应用“氯吡格雷+阿司匹林”6~12个月，但是12个月以上 的双重抗血小板药物是否继续增加疗效，目前并无确凿证据。考虑到出血风险和费效比等因素，大多数患者12个月后可停用氯吡格雷，继续长 期服用阿司匹林。

       高龄急性心肌梗死、肠癌围术期PCI、支架内血栓治疗成功一例

       病例摘要男患，80岁，发作性胸骨后疼痛7年，加重4月， 每周发作一次。入院前11天突发胸骨后压榨性疼痛，硝酸酯类药物+吸氧无法缓解。ECG示II、III、 avF、V4~V6导联 S-T下移＞0.15 mV，T波 倒置。cTnT进行性升高。既往有高血压和多发性脑梗死。入院时ECG：II、III、avF 、V4~V6导联ST段下降0.05~0.15 mv，II、III、avF 、V5 、V6导联T波倒置。入院诊断：⑴冠心病 急性下壁、前壁心肌梗死，⑵高血压病3级 极高危，⑶多发性脑梗死。

       治疗经过 PCI术前发现结肠癌 ：术前多次便潜血阳性且1月内体重下降4 kg，肠镜检查示横结肠中段菜花样增生物堵塞肠管，病理结果为结肠不典型类癌。联合会诊认为，为 保证肠道手术顺利进行，应先行PCI治疗解决心脏缺血问题。PCI术中于右冠病变处置入Cypher支架一枚。术后常规给予抗凝、抗血小板及抗心 肌缺血治疗。 PCI术后再发AMI并消化道出血：术后5天再发急性心肌梗死，加用达肝素钠与阿司匹林肠溶片。但Hb降至79 g/L，便潜血阳性， 考虑合并消化道出血，因此停药，改用普通肝素+氯吡格雷治疗，同时应用奥曲肽、奥美拉唑及云南白药。予扩冠、止痛、抗感染、输血以及收 缩血管药物等治疗后，Hb约105 g/L。心绞痛心衰再次PCI示支架内血栓：患者仍多次出现心衰、心绞痛等症状，冠脉造影检查示右冠中段原支 架处完全闭塞，给予局部球囊加压扩张。术后应用普通肝素，氯吡格雷，阿司匹林抗凝及抗血小板治疗，APTT控制在 80~120 s之间，同时继续 静脉应用奥曲肽。结肠癌术后再次 AMI及肠出血：横结肠部分切除手术当天下午发生急性下壁心肌梗死，术后第3天给予普通肝素钠抗凝治疗 患者再次出现血便，Hb降至87 g/L，停用肝素，输血后升至正常。术后2周因连续3天查便常规潜血阴性，加用阿司匹林及氯吡格雷，仅1天即出 现便潜血阳性，立即停用抗血小板药物，此后持续阳性。术后3个月加用阿司匹林，5个月加用氯吡格雷，术后10个月复查肠镜未见活动性出血 。启示：⑴抗栓与出血的主要矛盾应以心脏科为主，因为急性心肌梗死可迅速威胁生命；⑵应保证Hb>9 g/L以维持血液动力学稳定；⑶正确选 择手术并尽早手术；⑷高龄且有出血风险的患者应尽量选择裸金属支架
                                                                               编辑：郭平