大脑动静脉畸形
              Robert M. Friedlander, M.D.
  
      一个51岁妇女临床表现为全身强直痉挛发作。经过短暂的发作后，她完全恢复并没有诉头痛或其它神经系统症状。她没有用药物治疗而且她的治疗病史不明显。头颅CT显示右枕动静脉畸形，没有出血的证据。头颅CTA，MRI，MRA显示右枕动静脉畸形，直径3.5cm，也有一个供血动脉瘤，直径1.5cm。怎样进一步评价和处理该病例。
临床难题
      大脑AVM是脑实质中扩张的动静脉形成的异常团块，其中，中小动脉水平正常血管结构消失并且缺少毛细血管床导致动静脉分流。AVM可以发生在中枢神经系统任何地方，本文主要介绍脑内AVM。AVM内的小动脉平滑肌层有缺陷。畸形中异常动静脉缠结（通常代表动静脉病灶）由一个瘘管连接，或者更常见几个瘘管。直接的动静脉联系导致血管腔内高压力，尤其是有纤维肌性增厚和弹力板机能不全的静脉，这些静脉有破裂的风险，经常导致灾难性的后果。
       AVM最常见的临床表现是脑内出血（临床上明显的动静脉畸形有42-72%的发生率）。第一次出血最常见是在患者20-40岁时发生。数据分析在关于年龄和出血风险之间的联系时有矛盾，研究报告或者年老患者有更高风险或者年轻患者，或者两个年龄段都有高风险（双峰）。或者是与时间无关的持续高风险。性别没有显示影响破裂风险。AVM出血占所有卒中患者大约2%。其它AVM的临床表现包括癫痫发作，占位效应（由畸形直接压迫或畸形相关的脑膨胀，使周围结构受压），局部盗血缺血（因为通过动静脉畸形持续的低阻力血流，导致临近组织结构的低灌注）。即使没有出血时，头痛（尤其是偏头痛）与动静脉畸形相伴随。
      AVM患病率估计大约占所有人群的0.01%，但是报道的发病率在0.001%-0.52%之间。该病认为是出生时先天性的。尽管偶有病例与其它畸形伴随（例如遗传性毛细血管扩张症和Sturge–Weber syndrome综合症），AVM没有认为有家族性，偶有人群聚集发病。
随着先进的影像技术的应用使更多AVM确诊，包括许多无症状的。本文着重于成人AVM的处理，无论是有症状或偶然发现。短期处理破裂AVM不在本文涉及范围之内。
策略和证据

      评估
      影像
      AVM可以在CT、CTA、MRI、MRA或血管造影上显影，CT扫描对急性出血是敏感的，但是需要其它影像技术提供详细的AVM图像。CTA比MRA提供了更好的血管成像细节，但是，MRI和MRA使AVM与周围的脑结构关系更清晰。另外可以在使用功能核磁时获得更多信息，确定语言区脑组织，弥散像，确定重要白质纤维束。血管造影在评价AVM的结构时仍然是金标准，包括是否合并动脉瘤，静脉血流是否通常，静脉引流结构。血管造影伴随的风险是卒中，动脉损伤，和对比剂所致的反应，但是发生率不到1%。三维MRA，在一些中心可以做，可以提供附加的信息指导治疗，三维血管造影也可以（看补充的附件，可以在www.nejm.org看全文）。
       风险评估
      一旦AVM确诊，根据衡量不处理畸形的风险和干预风险来做治疗决定。目前没有随机对照临床试验指导制定这样的决定。因而，这些决定必须依赖干预或没有干预观察患者的预后的数据。
      未治疗的动静脉畸形的自然发展史

      畸形
      一个大量尸检的研究得出结论为患者一生中12%AVM无症状，然而其它研究证实大多畸形将至少出血一次。这些偏差可能与尸检中出血事件的不完全的数据有关或者在没有基于全部人群的研究中过于估计出血的风险。AVM出血的总体风险估计在2-4%每年，伴随出血有5-10%的死亡率和30-50%的永久性或失去功能的神经系统缺陷。
第一次出血以后，接下来每年出血风险报道为4.5-34.4%，最好的估计是第一年大约6%，以后风险回到基线。在一个有622AVM患者跟踪随访平均约2.3年的前瞻性研究中，保守治疗在临床表现为出血的患者中（本组为45.3%）是每年出血风险是5.9%，相对而言，那些没有出血的患者是1.3%。几个特殊特征的AVM也可以预示有增加的出血风险，包括动脉瘤存在（供血动脉，病灶内的或静脉的），引流到深静脉窦，位置很深（如基底节，内囊，丘脑，或胼胝体），一只单独的引流静脉，和静脉狭窄，除此之外，一些数据，但不是多有的数据介绍风险随着畸形的直径增加而增加。动脉瘤可以发生在供血动脉的任一段，也可以破裂或出血。动脉瘤越大，出血风险越大。
然而，数据与这些传说的风险因素的部分相矛盾，在前面提到的前瞻性、纵向研究中，三个特征---出血史，深静脉引流，和位置深在，是有意义的、独立的AVM出血风险预报器。如果其它两个因素不存在，以往的未破裂AVM每年出血风险是1%，如果一个存在是3%，如果两个都存在是8%，对应的以往有破裂AVM史的每年出血风险分别是5%，11-15%，35%。然而，在本组研究随访期间发现，即不是与AVM相关的动脉瘤的存在（病灶内或供血动脉），也不是畸形直径（更大或更小）有显著增加的出血风险。在研究中，与动静脉畸形相关的动脉瘤表现为合并出血，因而，缺少动脉瘤和继发出血的联合可以反映选择偏差（例如，患者表现为与AVM相关的动脉瘤出血迅速治疗，那些继发跟随的以后的破裂风险减少。）

      处理
      认为出血风险非常高的病例中要进行干预（考虑AVM的特征，年龄和患者的倾向和临床表现），治疗方法包括外科切除，放疗或栓塞（或一些病例进行联合治疗）。直接比较这些方法之间或者与保守观察之间优劣的临床试验还欠缺，治疗预后的信息大多来自系列病例报告。建议组成擅长神经外科，血管介入和放疗的多学科团队，提供所有治疗意见。治疗的目的是完全闭塞AVM，因为部分闭塞实际是几乎没有或一点没有预防出血并且实际可以增加风险。

      手术切除
      手术切除有即刻致AVM痊愈的优点，但是有伴随手术治疗的风险，即使这些风险发生率很低，手术不是适合所有的患者。关于哪一种类型病变更适合手术的决定是基于Spetzler–Martin分级，此分级以三个特征为基础用于分级AVM手术后的预后：AVM的直径，位置（位于或远离语言区皮质），是否存在深静脉引流。分级越高，（这三个特征分数总和），手术治疗病变越复杂和充满风险。取决于年龄、患者全身状况和AVM的其他特征，I-III级AVM的患者适合手术切除（对于III级患者往往是栓塞后手术）。在系列病例中，报道的永久肌无力或瘫痪，失语，和偏盲发生率是0-15%，而且大多报道没有死亡。相反，手术切除的患者IV-V级AVM的患者，伴随的并发症及死亡发生率更多，因而这种方法一般不要用。

      放射外科学
      如果AVM直径小于3cm并且位于外科治疗可能引起神经系统功能障碍的语言区，一般推荐放射外科治疗。尽管放射外科避免了开颅术，但是缺点是从治疗时起到AVM完全闭塞，有大约1-3年的延迟阶段，这期间仍有出血风险。此外，一包括500例患者的大规模、前瞻性研究(平均随访7.8年)显示闭塞后出血风险与放射外科治疗前相比明显降低（降了88%），但是根据影像学研究没有消失。报道放射外科对小于直径3cm治愈率在81-90%之间，对更大病变有较低的治愈率（在小组中，69%病灶直径至少在3cm）。
      并发症发生率不固定，依赖于放射剂量。早期并发症包括癫痫，恶心，呕吐，头痛，其中最多的是自己受限。晚期并发症，可以在治疗后数周到数年发生，包括癫痫，出血，放射性坏死，进展性水肿，和静脉充血，在罕见病例中这些并发症可能有生命危险。最近发表的系列研究报道了5.2%的短暂性神经系统恶化的发生率和1.4%永久性神经损伤的发生率。病变越大，尤其是那些直径大于3cm的病变，这些并发症的发生率越大而且治愈AVM的可能性越小。最近，报道使用阶段性放射外科治疗，即不同时期针对AVM不同的部分，对较大病变（包括那些IV级V级）有很振奋的早期结果。
      栓塞
      栓塞是使用血管内导管将闭塞材料放置于供血动脉和病变处闭塞AVM。对一小部分病例栓塞可以治愈，尤其是对那些直径小于1cm由一支动脉供血的病变。最近报道使用先进的栓塞剂使闭塞率提高（大约20%），这可以使这种固定物应用明显更安全和更有效。AVM栓塞的并发症报道为占所有病例的6-14%，大多并发症是与导管相关的小问题，但是报道主要是出血，卒中和死亡。
      合并动脉瘤的AVM的治疗策略
      发现动脉瘤患者超过58%合并AVM。治疗动脉瘤的不同取决于它们的位置和直径。如果动脉瘤的载瘤动脉没有供应AVM，它的治疗策略与没有伴随的AVM的颅内动脉瘤患者相同。动脉瘤的载瘤动脉供应AVM的病例更复杂。报道在一些病例中，AVM治疗后直径小于5mm的供血动脉瘤有退化，但是在其它病例中，治疗后破裂，可能因为随之而来的跨壁压增高。假定一些动脉瘤可能破裂，通常在治疗AVM前应用微创外科夹闭或血管内栓塞治疗动脉瘤，尤其是直径大于7mm的瘤。假如它们的位置在畸形病变内，颅内动脉瘤与AVM同时联合治疗。
      综合治疗
      尽管资料有限，使用两种以上的治疗方法似乎对特定病人有用。栓塞通常用于减少AVM的血流，为外科手术切除做准备。血流减少，尤其是由深部供血动脉，减少手术伴发的风险。有AVM出血的病人也可以因栓塞可能出血部位的特定的畸形部分来获得短期受益，伴随的肿胀消失时可以实施手术。在一些病例中，例如较大的AVM，放射外科也可以用于或者部分栓塞或者部分切除的辅助治疗。
      不确定领域
      什么样的AVM的患者应该治疗，怎样治疗最好仍然是不确定。AVM自然发展史许多变化的影响有争议，有一些特殊的不确定因素，与AVM直径的影响，是否伴随动脉瘤，以及年龄在出血风险中的表现有关。此外，治疗方法的可行性，和他们治疗的经验，各医疗中心和医生不尽相同。用于引导治疗方案的随机对照临床试验的资料目前缺乏。正在进行的多中心随机对照研究，一个未破裂颅内动静脉畸形的随机对照研究，正在对比治疗未破裂病变与保守治疗的区别。对个体病人疾病过程的多相性和使用的治疗方法在分析研究结果时需要考虑，一旦它们是有效的。
一些报道提出AVM可能会在怀孕期间增加出血风险。尽管通常不推荐怀孕期间治疗AVM，有AVM破裂的怀孕妇女似乎有很高的再出血风险，这对怀孕期间积极考虑治疗AVM提供了支持。

      来自专业协会的指南
      2001年，美国卒中学会的卒中委员会编写小组发布了对治疗AVM的建议。该建议基于已知的AVM的自然发展史和已经公布的伴随不同治疗方法的风险。Spetzler–Martin分级一到二级强烈推荐外科治疗，三级推荐血管内栓塞治疗后微创手术治疗。当病变可能伴随增加的手术并发症时推荐放射外科治疗，取决于它们的解剖位置或供血血管的解剖，尤其是病变位于语言区时。考虑到4-5级病变治疗风险，一般不治疗。
      摘要和建议
      影像上发现AVM的患者，例如描述为异常信号的病变，DSA进一步描述病变和评价可能伴随增加的出血风险的特征。尽管缺乏引导治疗选择的随机对照试验的资料，一般认为1-3级AVM适于治疗（外科切除，放射外科，栓塞，或联合治疗）。治疗选择将取决于病变的特殊特征，考虑到患者年龄，是否出血和伴随动脉瘤，引流血管的形态。因为不仅治疗而且与最佳治疗过程相关的治疗方案的选择复杂，患者应该在不同治疗方法专长的医学中心治疗。描述为异常信号的患者中，AVM直径在3.5m和伴随动脉瘤的患者，我推荐首先微创手术治疗动脉瘤，接着血管内栓塞AVM的主要供血动脉，最后微创手术切除AVM。


      附AVM的Spetzler–Martin分级                                                                                












评分总和在分级中是平等的。