1994年发表的一项汇总了5项随机对照试验的分析显示华法林可以降低心房颤动（房颤）年卒中风险68%,严重出血的年发生率为1.3%。因为应用华法林显著受益，自此华法林成为了房颤药物治疗的基石。2007年一项荟萃分析显示阿司匹林较安慰剂降低卒中相对风险22%，华法林较阿司匹林降低卒中相对风险39%,进一步肯定了华法林在房颤抗凝中的地位。自1994年，华法林在房颤抗凝中的重要地位确立以来的十余年间，抗凝依然是该领域最重要、最棘手的问题，这突显了当代房颤抗凝治疗仍不尽人意的局面，房颤的抗凝需要深入探讨。
房颤是一种老龄性疾病，老龄本身即是房颤卒中的危险因素，老龄患者应用华法林的安全性倍受瞩目。最近《循环》杂志发表的研究显示年龄≥80岁的房颤患者服用华法林第一年严重出血的发生率高达13.1%,而且缺血性卒中高危的患者其服用华法林引起严重出血的风险明显增加。但是，另一项发表于《柳叶刀》杂志的前瞻性研究显示年龄≥75岁的房颤患者服用华法林严重出血年发生率仅为1.9%，老龄患者从华法林抗凝治疗中受益明显。从循证医学的角度来看后者属于前瞻性研究，其结果更可信，但是前者更接近于临床实际。和既往关于华法林的前瞻性研究一样，为保证试验安全，得到有利的试验结论，《柳叶刀》发表的前瞻性研究的入选人群有着严格的标准。一些服用华法林具有较大出血风险的患者排除在研究之外，而前瞻性研究对患者的密切随访和健康宣教也是临床实践所无法比拟的。关于华法林的一些前瞻性研究实际上低估了应用华法林出血的风险。《循环》杂志发表的研究中高龄患者服用华法林严重出血的增加，与该研究中40%的患者在合并应用阿司匹林这种未遵循指南建议的临床实践的混乱局面有关。正是考虑到临床实践中应用华法林增加了严重出血的风险，2006年美国食品及药品管理局要求华法林生产厂家在药物说明中增加华法林可引起致命性出血的安全提示。此外，服用华法林需要频繁监测国际标准化比值（INR）影响生活质量，2006年ACC/AHA/ESC房颤处理指南推荐应用华法林的热情也明显减低。华法林出血的风险在亚裔人中更加突出，《美国心脏病学会杂志》发表的研究表明亚洲人服用华法林颅内出血的风险是白种人的4.06倍。目前我国抗凝策略的制定主要借鉴于欧美国家的标准，尚缺乏国人适宜INR范围的证据。从我们的临床实践来看，尽管进行了详细的服用华法林的指导，仍有很多患者即使在短期内服用华法林也不能遵嘱监测INR，INR<3.0引起出血并非罕见。在我国广大偏远地区不具备监测INR的条件，临床实践中应用华法林抗凝难以承受因服药所致出血的风险。
鉴于华法林的缺陷，积极探索其替代治疗已成为房颤治疗的迫切需要。首先让人想到的是抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷。ACTIVE-W试验的结果显示华法林组的主要终点事件显著低于阿司匹林+氯吡格雷组，而两组严重出血发生率相似。07年ACTIVE-W试验资料的进一步分析发现无论阵发性还是持续性房颤，阿司匹林+氯吡格雷组卒中和栓塞的发生率均高于华法林组，严重出血发生率相似，但总的出血风险高于华法林。联合应用抗血小板药物替代华法林具有较低的获益/风险比，单独应用阿司匹林则抗栓效果明显劣于华法林。目前，阿司匹林仅限于应用于卒中低危患者，需要探索其它的华法林替代药物。虽然极具前景的Ximelagatran由于该药安全性方面的原因淡出我们的视野，但是这并未能阻挡开发新的抗凝药物的热情。Dabigatran是一种新型口服直接凝血酶抑制剂，与Ximelagatran相似几乎不存在与其它药物和食物间的相互作用，因此可减少对用药后监测的要求。一项入选18000例非瓣膜病房颤患者用于比较华法林和Dabigatran的III期临床随机试验（RELY试验）计划于2009年结束。Rivaroxaban
(BAY
59-7939)是一种口服的直接Xa因子抑制剂，生物利用度为80%，半衰期5-9小时，主要经肾清除。II期临床试验显示使用Rivaroxaban不需要监测，对于全髋置换术后深静脉血栓的预防与依诺肝素同样安全有效。Rivaroxaban为口服制剂在未来有可能用于房颤的长期抗凝，目前已经进行该药的III期临床试验，我国许多中心已经加入该项试验。
通过器械治疗一劳永逸的取代抗凝治疗成为抗凝替代治疗的另一方向。应用左心耳堵闭装置PLAATO的111例经验显示该装置可以显著降低卒中的发生率。另一项正在进行的多中心、随机对照试验（PROTECT
AF）将入选500例患者，以血栓栓塞事件和心因性死亡为终点探讨另外一种左心耳堵闭装置Watchman的临床疗效。Watchman先期临床应用经验显示75例患者中有66例成功植入该装置，随访45天时93%封堵成功，但是有2例器械脱载，2例心脏压塞,1例空气栓塞。随访期间有2例短暂性脑缺血发作，其中1例植入的封堵器表面有血栓形成。通过左心耳封堵替代华法林尚缺乏封堵装置不劣于华法林的证据支持。导管消融根治房颤，恢复左心房的机械收缩功能，从理论上讲从根本上消除房颤血栓栓塞事件。虽然有报道显示导管消融可减少房颤患者卒中的发生率，
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