多—公费医疗的人乱用药多

　　有钱的和有权的人喜欢用最好的药，只要有适应症，就盲目追求多和好。 一个年龄70多岁的老干部，患有高血压、糖尿病、前列腺肥大、血脂异常，跑了不少大医院、找过许多名医，每天吃二十四五种药。可感觉还不好，其实，同时用药5种以内，不良反应发生率仅3.5％；超过15种，那么54％会发生不良反应。专家告诉他用药要分类。一、哪些药是必用的。二、哪些是临时的，像安眠药。三、可用可不用的。四、没必要用的。给他的原则：少、精、对症、固定时间吃药。经过筛选，这位老干部每天只用5种药，过两三周后来电话说好多了。

　　很多人认为中药就是无毒、安全，是治本的。实际上，跟西药相比，中药确实毒副作用以及耐药性都小，但也并不是所有中药都无毒副作用的。一些单方药或小复方药品，其缺少多种植物，动物，香类药物相互间的协同或拮抗作用，单从这一方面来讲，就很难提高疗效或降低毒性与副作用，如果再加上选材不道地，工艺不先进，就难以适应复杂病情的治疗，也做不到无毒安全；反之，也不是所有大复方中药就都做到位了。一是道地取材，一是现代工艺，这是鉴别中药毒副反应以及疗效的关键指标。中药不一定无毒，但从道地取材到精细炮制过程，可以大幅增效减毒。

　　在脑血管病预防上，尤其是我国北方，有点条件的患者总认为静脉注射比口服药物好，好多老人冬春季要输两次液通血管。后果是忽视了平时预防，带来浪费和出现药物不良反应的危害。病人乱用药的原因是贪多、贪保健、贪无毒有效。

　　另一方面，有些人没有医保，没有钱，什么都没有，病得扛不住了，也只能用最便宜的药，效果差、副作用大。

　　少—推荐药物只有30～50种

　　在市场上1000多种脑血管病治疗药物中，真正为医生接受、用着放心的大概也就30～50种。

　　全国现有脑血管病人700万，年新发病人250万，年死亡120万。2003年，全国脑血管病直接住院费用97亿元，加上二级预防和康复，全国在这个疾病上全年花费300亿元。从商业角度看，疾病的市场需求是固定的。好多人就来抓这个商机，这个过程就出现了混乱。

　　比如，目前脑血管病用药种类数以千计。国内五六千家药厂，几乎家家都有脑血管病药物。国家新药审评标准不一，尤其中、西药是两个标准，疗效都说90％多，但真正为医生接受的并不多。

　　研发与临床脱节到什么程度？药厂说明书连病名都不对。如适应症叫脑动脉硬化，原来讲的脑动脉硬化实际上属于老年记忆障碍、老年痴呆早期、老年抑郁等脑功能障碍的范畴。脑动脉硬化这个病名10多年前就淘汰了，可现在的说明书还在用。有的药品说明书说治疗脑梗塞、脑栓塞，实际后者是前者的一个小概念。说明书中有这些问题，上市时国家为什么批准？为什么没发现？

　　新药层出不穷，医生用药也有赖于厂家的培训。但厂家对每个培训都有利润的考虑，没有利润或不能带来利润的培训基本不去，尤其国外厂家不肯出这个钱。

　　临床实验如果由专家发起、专家研究，厂家赞助，还是可控的。如果由厂家发起研究、厂家赞助、厂家提供药品，问题就大一些。厂家主要用于推广药，目的很明确。专家多出于学术兴趣。现在厂家发起研究的占90％以上，专家试图控制研究不大可能。

　　加强研发与临床专家之间的联系，尤其中药更需要。但一般是国外大厂商联系多些，国内厂家就不大会在研发中主动与临床专家联系，更不会找我们做临床试验了，因为我们爱挑毛病。比如国产药批次之间质量波动很大，阿司匹林肠溶片，本该在肠中溶，但好多国产的到胃里就溶了，还有的在胃里不溶，到肠里也不溶，随大便拉出来了。总之，医生不爱用疗效不确切、质量不稳定的药。

　　怕—医生的无知比疾病更可怕

　　有些医生把个人经验放在比循证医学还高的位置，认为自己几十年都这么用药，没问题。循证医学的最大特点是不信专家信证据。医生中还普遍存在重治疗轻预防倾向。目前我国脑血管病复发率30％，远高于全球12％的水平。这与医生在做治疗时不做预防医嘱或宣教有很大关系，但也有很多问题是与医生的水平参差不齐有关的。

　　大城市的大医院比较好一些，用药有依据，药品做过双盲研究，循证医学研究用得较多。年龄大的医生相对注重参加学术活动。从心血管医生队伍看，上述两部分比较让人放心的医生也就占到5％，最多不超过10％，集中在中心城市三甲医院，他们有得天独厚的条件。

　　也有一些大城市的医生，偶尔参加学术会，自己看点书。这些医生也多在大医院和教学医院，也许参加学术会少、知识有所老化，但不会太离谱，不开禁用和慎用的药，这类医生占多数。地市级中小医院、区级医院的医生，像血管紧张素受体阻滞剂、好多降脂药都没听说过，这些医生的情况更差一些。

　　最差的是边远农村的医生，比较闭塞。去年5月，中华医学会心血管病分会组织专家去三峡讲课。三峡地区受全国支援，新的镇卫生院，条件、设备不错。一些大点的医院CT、电脑都有。可就是一家CT、电脑都有的医院，内科病房不分亚科，心血管病人多，脑出血引起脑卒中的也很多。问怎么治疗，一个主治医师以上职称的大夫说用心痛定。心痛定属速效降压药，因高血压引起脑出血还用这药，血压忽上忽下，病人怎么受得了。这样的方法其实早淘汰了。